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 クリニックのご紹介
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WEB診療予約
WEB診療仮予約について

 

  1. 下記フォームに必要事項をご入力のうえ送信してください。
  2. 必要事項にもれのない様、ご入力ください。また、ご予約をお取りしやすくする為、ご予約ご希望日時は
    第二希望までご指定ください。

  3. 確認画面にてご入力内容を確認
  4. 内容に間違いがないかよくご確認の上「決定」ボタンをおしてください。

  5. 仮予約受付完了
  6. ご記入完了後、受付完了メールをお客様のご記入いただいたメールアドレスに自動配信致します。

  7. 当院スタッフより、ご予約確認のためのご連絡
    当医院スタッフからご予約確認のためのご連絡をさせていただきます。確認のご連絡をもって本予約受付完了
    となりますのであらかじめご注意ください。

    ※フォームが送信できない場合や、仮予約確認メールが届かない場合は、
       お手数ですがお電話にてご連絡お願い致します。

予約状況カレンダー
【予約状況カレンダーの記号の見方について】

○・・・空きあり

△・・・若干空きあり

▲・・・残りわずか

×・・・空きなし

-・・・申込受付期間外/休診日


【診療時間・曜日】

月曜、水曜、木曜、金曜、土曜
午前9:00~11:30 午後:2:00~5:30

休診日 火曜・日・祝日

患者様情報
必須氏名
フリガナ
必須性別
必須生年月日
必須電話番号
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
来院希望日時
第1希望日
第2希望日
ご連絡方法
必須ご連絡方法
ご連絡可能時間
ご連絡可能時間 ~ 
内容
どうなさいましたか?
  • 歯が痛い
  • 歯がグラグラする
  • 歯をいれたい
  • 歯茎が痛い
  • 歯茎がはれた
  • 歯茎から血が出る
  • 詰め物、被せ物がとれた
  • 予防処置
  • 入れ歯の具合が悪い
  • 検査・検診を受けたい
  • クリーニングがしたい
自由記入
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